PATERNIDAD RESPONSABLE
Y
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Dr. Jaime Norambuena C.C
Dr. Guillermo Galán Ch.
Introducción
La anticoncepción post parto es uno de los temas ineludibles en cualquier texto dedicado a la mujer en edad fértil ya que son muchas las interrogantes que se plantean en este período y es muy amplia la gama de alternativas que pueden entrar en discusión. Para introducirnos en el tema, podemos afirmar que uno de los aspectos relevantes lo constituye, en primer lugar, la opinión de la usuaria, sus temores, sus preferencias y también su desconocimiento en torno a muchos de los aspectos técnicos relacionados con la elección del método a usar. Desde este punto de vista, es muy importante saber escuchar sus inquietudes, con el fin de focalizar nuestra acción educativa en los puntos de mayor preocupación e interés.
Período intergenésico
Se recomienda un período de intervalo de
Según algunos estudios sobre el embarazo en la adolescencia, donde se ha observado con mayor claridad la influencia del período de intervalo entre un embarazo y otro, el mayor riesgo de complicaciones, se presenta en el segundo o tercer hijo de madre adolescente que no ha espaciado debidamente los nacimientos.
Asesoría
Es importante una completa asesoría, acerca de las distintas alternativas contraceptivas, con sus ventajas y desventajas, para su correcto uso y para la efectividad del método. Además, es indispensable que la usuaria lo acepte sin reparos, que esté de acuerdo con él, que confíe en el mismo y cumpla bien todas las indicaciones.
1. Oportuna.
2. Educativa, no impositiva.
3. Adecuada al nivel socio-cultural.
4. Comparativa
1. Oportuna: Se ha recomendado no postergar la asesoría hasta el período post parto, sino, que iniciarla durante los controles prenatales, solicitando la presencia del marido o pareja.
2. Educativa, no impositiva: Es importante tener en mente un concepto básico de la asesoría en anticoncepción: La elección del método a usar corresponde a la mujer y en lo posible, previa consulta con su pareja. Los métodos impuestos por el profesional de la salud tendrán un mayor porcentaje de falla que aquellos elegidos por la usuaria. Corresponderá, por lo tanto, al médico u otro profesional de la salud, orientar y educar a la usuaria, mostrando las distintas alternativas contraceptivas; haciendo hincapié en las ventajas y desventajas de cada método, así como sus respectivos porcentajes de falla. Por último, una asesoría educativa, no impositiva, incluye una orientación libre de prejuicios de toda índole.
3. Adecuada al nivel socio-cultural: La educación médica debe ser realizada de acuerdo al nivel socio-cultural y educacional de la potencial usuaria.
4. Comparativa: Se recomienda, además, explicar los riesgos y beneficios de la anticoncepción en general, comparándolos con aquellos derivados del embarazo, parto y/o aborto.
Inicio oportuno
Cuando el método anticonceptivo post parto elegido es de tipo hormonal y la lactancia es mixta o artificial, este debe iniciarse a la tercera o cuarta semana post parto. Cuando la lactancia es exclusiva se puede diferir hasta la décima semana. Cuando se ha elegido un DIU, este debe ser insertado entre la cuarta y sexta semana post parto, una vez que el útero ha involucionado.
Cuál método anticonceptivo usar
No existe un método único, recomendable para todas las mujeres en el post parto. El método anticonceptivo más conveniente es individual y dependerá de cada mujer.
Existe una variación biológica en cada una de ellas, con respecto a su respuesta frente a las hormonas. Además, cada mujer es distinta a otra e incluso cada ciclo puede ser distinto en una misma mujer; Por otro lado, hay que tomar en cuenta varios factores, como la edad, si está lactando o no, método usado en períodos post partos anteriores, contraindicaciones específicas para ciertos métodos, enfermedades concomitantes, como hipertensión arterial, diabetes, procesos trombo embólicos, sedentarismo, etc.
Con respecto a aquellas mujeres que por alguna razón no están lactando, se ha recomendado no usar anticonceptivos hormonales combinados en el primer mes después del parto, o post aborto, debido a un aumento del riesgo de trombo-embolismo.
Algunas alternativas de anticoncepción post parto
1. Anticonceptivos orales de progestinas puras.
2. Implantes Subdérmicos.
3. Dispositivos Intrauterinos.
4. Inyectable Trimestral.
5. AVP.
6. Condones masculinos
7. Condones femeninos
8. Métodos Naturales
9. Lactancia
1.Anticonceptivos orales de progestinas puras: Son píldoras anticonceptivas que contienen una progestina, que es más potente que la progesterona natural, gracias a lo cual se pueden usar en dosis muy bajas. No contienen estrógenos por lo que no alteran la lactancia, incluso, ésta podría mejorar gracias al efecto anti-estrogénico del progestágeno, ya que compite con los estrógenos, por la unión y bloqueo de las proteínas receptoras de hormonas dentro de la célula. Estas píldoras tienen, además, la ventaja de no aumentar el riesgo, especialmente en fumadoras, de algunas complicaciones asociadas al estrógeno, como trombo-embolismo, enfermedad coronaria y la enfermedad cerebro-vascular.
Algunos ejemplos de las llamadas Píldoras de Progestinas Puras son: Cerazette®, Nogesta®, Arlette® y otros.
Mecanismo de acción: En la gran mayoría de los estudios sobre el mecanismo de acción de las Píldoras de Progestina Pura, se ha utilizado el desogestrel contenido en Cerazette. En ellos, se ha establecido que este consiste en una supresión de la ovulación, a través de un feedback negativo que inhiben las gonadotrofinas involucradas en éste proceso, además tienen un efecto directo a nivel del cuello uterino alterando las características normales del moco cervical que dificultan el ascenso de los espermatozoides.
Eficacia: En relación a Cerazette,
Existe otro grupo de píldoras de progestina pura a base de levonorgestrel o linestrenol como Microval® y otros, que no son tan efectivas a nivel de inhibición ovárica, produciéndose ovulación en un 60% de los casos, por lo que su efecto anticonceptivo se obtiene, principalmente, a través de su acción a nivel del cuello uterino, alterando la calidad y reduciendo la cantidad del moco cervical y a nivel de endometrio, donde alteran el proceso de crecimiento y desarrollo de éste.
Desventajas: Se han descrito algunas desventajas que tendrían las Píldoras de Progestina Pura, como sangrados inter-menstruales o spotting, Sin embargo, cuando la mujer esta en el período de lactancia, éstos son muy infrecuentes, debido a la amenorrea fisiológica en que se encuentra.
Toma continua: Se debe insistir en la toma continua a la misma hora y en forma ininterrumpida, todo el mes. El blister puede tener 28 o 35 comprimidos, según la marca. Se debe recordar a la usuaria que no se descansa 7 días como se acostumbra hacer con las píldoras combinadas. Así se continúa todos los meses siguientes, hasta que aparece la primera menstruación siguiente al término de la lactancia, momento en que la mujer deberá decidir cuál será el método que continuará utilizando. Si se desea continuar con este tipo de píldora después de la lactancia, sólo es posible hacerlo con algunas de ellas que contienen etonogestrel, que es el metabolito activo del desogestrel (Cerazette® y otros) ya que estas ofrecen una seguridad igual a la píldora combinada, cuando se usan fuera del período de lactancia gracias a que, además de actuar sobre el moco cervical, tienen un efecto anovulatorio.
2) Implantes Subcutáneos
Los implantes subcutáneos, al igual que otros métodos de larga duración, tienen la ventaja de evitar la interrupción del método, observado en las usuarias de anticoncepción oral; El uso inconsistente o la discontinuación del uso de la píldora, sería responsable de aproximadamente el 20% de los embarazos no deseados que ocurren anualmente en USA, en este grupo de mujeres.
Implanon® es un anticonceptivo hormonal reversible de larga duración, que entrega protección anticonceptiva durante 3 años. Tiene la ventaja de consistir en una sola varilla y no seis, como Norplant® y que contiene etonogestrel, que es una progestina de última generación. Esta varilla única es mucho más fácil de insertar y remover. No necesita de una ambientación clínica ya que se puede insertar y retirar en la consulta del médico con anestesia local y en un tiempo menor a los 5 minutos.
Se recomienda insertarlo al cumplir
Implanon® esta indicado en cualquier mujer que busca un método que le garantice un alto grado de seguridad a largo plazo y que no desea un nuevo embarazo antes de 3 años. Se recomienda en especial, en aquellas mujeres que tienden a olvidar la toma de la píldora día a día y en aquellas que deseen usar un método moderno, discreto y confiable, que les asegure una anticoncepción durante un período largo de tiempo (3 años). Durante este tiempo, la liberación del etonogestrel es constante, evitándose el alza hormonal que se observa con la ingestión de cada píldora anticonceptiva y el alza inicial que se observa con los anticonceptivos inyectables.
Ofrece una alta confiabilidad ya que alcanza los mismos niveles de seguridad que una píldora combinada bien tomada. Su mecanismo de acción consiste en evitar la ovulación y aumentar la viscosidad del moco cervical.
Se coloca debajo de la piel en la cara interna de uno de los brazos; de tal modo que garantiza privacidad y no molesta ni interfiere con las actividades diarias. Su seguridad es excelente ya que alcanza los mismos niveles de seguridad que una píldora combinada bien tomada. Su mecanismo de acción consiste, al igual que el Cerazette, en evitar la ovulación y aumentar la viscosidad del moco cervical.
Implanon® es un anticonceptivo hormonal reversible de larga duración que entrega protección efectiva durante 3 años. Además, tiene la ventaja de ser bien tolerado por la madre, no interfiere con la lactancia ni con el crecimiento de los lactantes y no necesita de atención especial por parte de la usuaria.
Por último, Implanón tiene la ventaja que no está relacionado con la relación sexual y su efecto anticonceptivo se revierte fácilmente, al retirar el implante.
Norplant® consiste en 6 cápsulas delgadas y flexibles de silicona rellenas con una hormona sintética que se insertan bajo la piel del brazo de la mujer por medio de un procedimiento quirúrgico menor. Cada una de las cápsulas mide
Su mecanismo de acción se consigue a través de la frenación de la ovulación y del espesamiento del moco cervical, el que se transforma para dificultar el paso de los espermatozoides. Se describe un índice de Pearl de 0.1 embarazos por 100 mujeres/año
Algunas ventajas de Norplant®, son su prolongada acción ya que entrega protección continua y efectiva durante 5 años. La liberación de
Entre las desventajas de Norplant®, se pueden mencionar el hecho de que se deben utilizar 6 varillas, en vez de una solo, como es el caso de Implanón®; debe ser insertado por un operador entrenado y calificado, al igual que para su remoción. El costo inicial es más alto que el de los métodos de corta duración. Algunas usuarias experimentan alteraciones de los patrones de sangrado menstrual. Los implantes pueden ser visibles.
El efecto secundario más frecuente es el cambio de los patrones de sangrado menstrual.
3) Dispositivo intrauterino
El DIU, (NovaT, T de cobre, Lippes, Multiload y otros), es otra alternativa a usar en el período de lactancia. Está indicado, principalmente, en mujeres que tienen contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales, en mujeres que han tenido una mala experiencia con el uso de la píldora o que olvidan ésta con frecuencia. Estos dispositivos se colocan una vez que el útero ha regresado a su tamaño normal (40 días después del parto) y su duración es de
Los mecanismos exactos de su funcionamiento aún no han podido ser aclarados. Entre las hipótesis que se han planteado, la interferencia con el transporte de los espermatozoides hacia las trompas sería la más importante. El Diu produciría, además, una reacción inflamatoria a cuerpo extraño y al cobre, lo cual resultaría en la liberación de leucocitos, especialmente macrófagos, que fagocitarían todo elemento extraño en la cavidad uterina, incluyendo los espermatozoides.
No se ha demostrado un efecto deletéreo sobre el embrión antes de su implantación como tampoco se ha demostrado una interferencia con el proceso normal de nidación en caso de falla del método.
Ventajas del Diu:
1. Permite un mejor cumplimiento de la anticoncepción en forma ininterrumpida, por
2. No produce edema, cefalea, aumento del peso corporal ni alteraciones de la libido, o del humor, que se observan en algunas usuarias de anticonceptivos orales.
3. Bajo costo: El valor de un Diu tradicional varía entre $10.000 y $35.000; los cuales, con un uso de cuatro años.,significan un costo mensual inferior a los $1.000.
Desventajas atribuidas al Diu
1. Alto costo inicial.
2. Hipermenorrea - menometrorragia y dismenorrea: El Diu aumentaría la cantidad y la duración del flujo menstrual así como el dolor durante la menstruación. Este exceso de flujo menstrual podría producir molestias en la usuaria, restricciones en su vida diaria y una influencia negativa en el balance de hierro, pudiendo llegar a producir anemia.
3. Spotting: Los Dispositivos Intrauterinos aumentarían la frecuencia de episodios de spotting. Las pérdidas de sangre, en estos casos, son pequeñas y no alcanzan a producir alteraciones del balance de hierro; Sin embargo, estas pueden resultar molestas para las usuarias.
4. Endometritis: Los Dispositivos Intrauterinos aumentarían el riesgo de endometritis por el trauma directo, tanto al endocervix como al endometrio, por la inflamación producida por el Diu, como por la reacción a cuerpo extraño dentro de un área aséptica, constituida por la cavidad uterina, que podría contaminarse con bacterias en el momento de la inserción.
5. Mayor riesgo de Salpingitis: Se ha encontrado un 0.6% de salpingitis entre las pacientes usuarias de Diu. Otros autores, sin embargo, no han logrado demostrar esta relación. Se ha mencionado que existen otros factores que pueden contribuir al desarrollo de ésta complicación, como es el número de parejas sexuales; es así que, al estudiar este factor, se ha encontrado que el riesgo de un salpingitis aumenta de 3,8% en pacientes con una sola pareja sexual, a 27,2 % en usuarias con múltiples parejas.
6. Embarazo tubario: Cuando se las compara con mujeres que no usan métodos anticonceptivos, los DIUs aumentarían el riesgo de embarazo tubario a más del doble: De un
El riesgo de tubario sería aún mayor, inmediatamente después de retirado el Diu. Por ello se ha recomendado a éstas mujeres, evitar un embarazo por, al menos, 3 meses después de la extracción, utilizando otro método durante éste período.
7. Riesgo de perforación uterina al momento de la inserción. Cuando estas han ocurrido, han estado más relacionadas con errores en el procedimiento de inserción (estrechez y/o sinequias endocervicales, mal cálculo en la histerometría, retroversiones o anteversiones marcadas, etc.).
8. Riesgo de migración hacia la cavidad abdominal y eventual perforación de vísceras, cuando se supone una perforación no diagnosticada en el momento de la inserción
9. Riesgo de descenso o expulsión: El Diu puede descender o llegar a expulsarse, debido a las contracciones uterinas durante la menstruación y a la salida de sangre en este período. Debido a ello, es recomendable controlar su ubicación a través de ecografías, una vez al año.
4. Inyectable Trimestral
Una desventaja relativa de este método es que al año de uso, prácticamente todas las usuarias presentan amenorrea. Después de suspender su administración, se recuperan las menstruaciones y la fertilidad en
5. AVP
El AVP o Anillo Vaginal de Progesterona consiste en un anillo de silastic que contiene
La tasas acumuladas de embarazo de son de
El anillo se coloca en la vagina a partir los 60 días post parto a mujeres en lactancia exclusiva y amenorrea, se mantiene continuamente en la vagina y es reemplazado cada 90 días por otro anillo mientras dura la lactancia, hasta que se cumpla un año post-parto.
La progesterona prolonga el período de anovulación y amenorrea post parto. El mecanismo de acción parece realizarse a través de un aumento de la sensibilidad del sistema hipotálamo-hipófisis a la succión, por lo que actuaría reforzando los mecanismos naturales de la infertilidad asociada a la lactancia.
El AVP no altera la duración de la lactancia ni el crecimiento de los lactantes. Ya que la progesterona no se absorbe por vía oral, por esto no es biodisponible para el lactante si la ingiere en la leche materna; además no tiene contraindicaciones médicas y no tiene efectos sistémicos. Se evita el primer paso por el hígado lo que permite utilizar dosis bajas.
Entre los efectos adversos del APV, se mencionan efectos locales, tales como irritación, dolor, aumento de la secreción vaginal, lesiones del epitelio y molestias durante las relaciones sexuales.
Una de las desventajas de este anillo es que puede expulsarse, especialmente cuando es utilizado por multíparas, mujeres con prolapso vaginal y/o con constipación; siendo esta última una complicación frecuente en el post parto. No ofrece protección durante los primeros 60 días post parto. También existe la posibilidad del uso incorrecto. Cuando la usuaria se adapta bien al método y lo utiliza en forma correcta, es una buena candidata para usar el anillo vaginal (NuvaRing®), una vez terminado el período de lactancia.
6. Condones masculinos
Los condones masculinos constituyen un buen método anticonceptivo en el post parto, sin embargo son necesarios varios cuidados para que sea efectivo:
A) Usar condones de buena calidad. Algunos de los condones que cumplen con estos requisitos son: Life style, Rosetex, Yosi y otros.
B) Usar el condón desde el principio de la relación sexual. Evitar el contacto genital previo y menos aún, la penetración sin él.
C) Abrir con cuidado el paquete para no romper el condón, sin desenrollarlo antes de colocárselo. Debe colocarse el condón cuando el pene esté erecto. Apretar el extremo del condón y colocarlo sobre el extremo de éste, y se debe continuar apretando, mientras se lo desenrolla hasta la base del pene.
D) Retirarlo inmediatamente después de la eyaculación, introduciendo los dedos índice y medio en la vagina, palpar el condón y proceder a estirarlo hacia su base. Sujetarlo con estos dos dedos y solo entonces proceder a retirar el pene, sin dejar de sujetar el condón con los dos dedos antes mencionados.
E) Revisarlo, después de terminada la relación sexual, para descartar una probable ruptura de éste durante la relación sexual. En caso de comprobarse una ruptura, se puede disminuir el riesgo de embarazo, recurriendo a la anticoncepción de emergencia.
F) No reutilizar: Se debe recordar al usuario, que es mejor considerar al condón como un método desechable.
Una ventaja importante del condón masculino, es que constituye el único método que protege de varias infecciones de transmisión sexual, incluyendo la producida por el VIH y la enfermedad la enfermedad de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA. Además, no requiere prescripción ni evaluación médica.
Entre las desventajas, se pueden señalar, su alto costo, un índice de seguridad menor a los otros métodos anticonceptivos. El porcentaje de falla, aún con un uso adecuado, alcanza alrededor de un 3%. Otra desventaja es el costo, considerando que se debe utilizar una sola vez. Una desventaja relativa de este método, consiste en que no permite una relación sexual espontánea, al incorporar un procedimiento que interrumpe la etapa previa a la penetración.
7. Condones femeninos
Son recubrimientos delgados de plástico con aros de poliuretano en extremos opuestos. Estos se introducen en la vagina antes del coito, impidiendo que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductivo de la mujer. Son métodos anticonceptivos de eficacia inmediata, que no interfieren con el coito, pudiendo insertarse hasta 8 horas antes de éste. No conlleva riesgos a la salud de la mujer, sin ocasionar efectos secundarios sistémicos. No requieren prescripción ni evaluación médica.
8. Los métodos Naturales.
Los métodos naturales, como el Billings, sintotérmico o curva de temperatura, y el control del moco cervical son difíciles de aplicar en mujeres que no han sido entrenadas previamente, dado que el restablecimiento de ciclos ovulatrorios es muy variable de una mujer a otra durante el período de lactancia..En promedio, los ciclos se inician a los 6 meses post parto, sin embargo, es tan normal que ocurra a los 3 meses o hasta 1 año post parto. El método calendario definitivamente no sirve mientras no se restablezca el patrón menstrual de la mujer.
Los defensores del método Billings plantean que, aquellas mujeres que ya lo utilizaban, antes del embarazo, podrían reconocer el inicio de su período fértil, aun en ausencia de la primera menstruación.
9. Lactancia
La lactancia, por sí sola, no protege de un embarazo no deseado. Usando este método, la probabilidad acumulada de embarazarse puede llegar casi hasta un 10% al sexto mes post-parto. La probabilidad de embarazo es algo menor en aquellas madres que practican el Método de Amenorrea de lactancia (exclusiva, sin rellenos ni alimentos), que se basa en la anovulación fisiológica que ocurre en la mujer que amamanta frecuentemente, con no más de 6 horas de intervalo entre un amamantamiento y otro, que se mantiene en amenorrea, con un lactante que recibe lactancia exclusiva, y hasta los 6 meses de vida, se lograrían índices de embarazo que fluctuarían entre 0.5 y 2 embarazos por 100 mujeres/año.
ANTICONCEPTIVOS POST ABORTO
Durante el período post-aborto, las mujeres experimentan un rápido retorno de la fertilidad. Cuando no han existido complicaciones, no se debe retrasar el inicio del uso de métodos anticonceptivos, la mayoría de los cuales se puede administrar inmediatamente.
No hay restricciones médicas para la mayoría de los métodos disponibles: Anillos vaginales (NuvaRing® y otros), parches (Evra®) y dispositivos intrauterinos. Tampoco existen restricciones para el uso de anticonceptivos hormonales combinados ya sean orales o inyectables; anticonceptivos hormonales de progestágeno solo, tanto orales (Cerazette® y otros), inyectables e implantes (Implanón® y otros); condones masculinos, métodos de barrera femeninos o esterilización quirúrgica.
Antes de iniciar un método de abstinencia periódica, se recomienda esperar hasta que los ciclos menstruales regresen a la normalidad.
El parche, el anillo vaginal y los dispositivos intrauterinos tienen la ventaja de mejorar el cumplimiento del método, al evitar el riesgo de olvido, como puede ocurrir con la contracepción oral.
Nota de los creadores del blog.
Cuando el autor del artículo o participante de una mesa redonda no relacione alguna de las drogas mencionadas en el texto con sus respectivos nombres comerciales, estos podrán ser agregados entre paréntesis, sin fines de publicidad sino como una forma de facilitar su identificación y correcto uso.
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Otros sitios de interés
http://nuevosanticonceptivos.blogspot.com/
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www.sexovida.com/educacion/anticonceptivos6.htm
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